Маргарет Манс, доктор ветеринарии

Пиометра � самое распространенное и серьезное репродуктивное нарушение, встречающееся у сук. Оно характеризуется воспалением матки, инфицированием и последующим образованием гноя. Неудивительно, что это может привести к различным системным нарушениям. Некоторые такие нарушения могут быть весьма серьезными и потенциально фатальными. Хотя хирургическое лечение, по-прежнему, остается основным, в последнее время в лечении отдельных случаев стали возможны и медикаментозные методы. Однако, медикаментозное лечение не обеспечивает полного излечения. В течение 1-2 лет после лечения у большинства сук развивается рецидив, и хирургическое вмешательство становится неизбежным.

Физиологический механизм, отвечающий за развитие пиометры, тесно связан с нормальными изменениями, происходящими у собак во время репродуктивного цикла. Во время каждой фазы репродуктивного цикла в ответ на гормональную стимуляцию выстилка матки претерпевает особые изменения. Проэструс является первой фазой цикла у собак. В это время репродуктивный тракт испытывает влияние эстрогена. К тому моменту, когда сука входит в период охоты (эструс), уровень эстрогена начинает снижаться, а прогестерона � повышаться. Овуляция происходит во время эструса в ответ на выброс особого гормона. Вскоре после этого сука входит в фазу диэструса, которая характеризуется высоким уровнем прогестерона. Это происходит независимо от того, беременна сука или нет. Именно во время этого длительного периода стимуляции прогестерона и развивается пиометра.

Хотя точный механизм развития пиометры неясен, считается, что ее развитие провоцируется избыточной реакцией на нормальный уровень прогестерона в крови. Эта версия подтверждается фактом, что уровни прогестерона в сыворотке крови одинаковы у здоровых сук и сук с пиометрой. Считается, что существует несколько механизмов, объясняющих то, как прогестерон влияет на развитие пиометры. Среди них подавление иммунной реакции собаки, стимуляция секреции маточной железы и функциональное закрытие шейки матки. Однако, самым важным фактором в развитии пиометры является кистозная гиперплазия эндометрия. Под влиянием прогестерона железы, находящиеся в выстилке матки, начинают увеличиваться и пролиферировать. Скопление жидкости внутри желез ведет к образованию кист. Если в эту среду попадают бактерии, развивается пиометра. Таким образом, пиометра развивается тогда, когда в уже измененную под воздействием избыточной реакции на нормальный уровень прогестерона матку попадают бактерии. Обычно источником бактериального заражения являются собственная нормальная бактериальная флора влагалища. И наоборот, послеродовая инфекция (эндометрит) развивается в результате попадания в матку чужеродных бактерий.

Пиометра может быть спровоцирована приемом экзогенных гормонов. Естественный уровень эстрогена у суки стимулирует производство дополнительных рецепторов эстрогена и прогестерона в выстилке матки. Это очень сильно влияет на то, как выстилка матки реагирует на дополнительный эстроген или прогестерон. Избыточная стимуляция эстрогена может усилить гипертрофическое воздействие поргестерона на матку. Таким образом, собаки, получающие эстроген для лечения бесплодия или индуцирования плодного эструса, имеют большую вероятность развития пиометры. По данным одного исследования, пиометра возникла у 25% собак, получавших эстроген для лечения бесплодия. Следовательно, следует любой ценой избегать назначения экзогенного эстрогена циклирующим сукам. Точно также следует избегать назначения экзогенного прогестерона вяжущимся сукам. Иногда для подавления циклов эструса сукам дают как натуральный, так и синтетический прогестерон (мегестрол ацетат (Овабан)\метдроксипрогестерон). Однако, повышение уровня прогестерона в крови в результате приема этих препаратов представляет собой гораздо больший риск развития у суки кистозной гиперплазии эндометрия. Если это происходит, то дальнейшее развитие пиометры весьма вероятно.

Пиометра наиболее часто встречается у сук среднего и старшего возраста после одной или нескольких течек, в которые она не беременела. Чаще всего заболевание развивается через 8 недель после последнего эструса (охоты). Симптомы обычно появляются постепенно. В некоторых случаях единственным признаком наличия заболевания является отсутствие течки в предшествующие 12 месяцев. По анамнезу причиной может быть и прием экзогенного эстрогена или прогестерона.

Неудивительно, что накопление больших объемов гноя в матке ведет к развитию системного заболевания. У больных сук обычно наблюдается вялость, подавленность, потеря аппетита и вагинальные выделения. Температура обычно не повышается. Количество вагинальных выделений зависит от степени открытости шейки матки и чистоплотности суки. Если шейка матки закрыта, то видимых выделений практически нет. Как правило, такие собаки попадают к ветеринару гораздо позже, когда они уже очень тяжело больны. Даже если шейка матки открыта, выделения могут быть не очень обильными. Если гной очень густой, то выделения скудные. Кроме того, если сука очень чистоплотная, она тщательно вылизывает любые выделения, так что владельцу трудно их заметить. Таким образом, на основании наличия или отсутствия вагинальных выделений нельзя подтвердить или исключить пиометру.

У большинства пациентов с пиометрой наблюдается та или иная степень дисфункции почек. Поэтому очень важным симптомом у больных собак является повышенная жажда и повышенное мочеиспускание. Точная причина дисфункции почек при пиометре неизвестна. Считают, что она может быть связана с действием бактериальных токсинов на почки. Наличие дисфункции почек ухудшает прогноз. К счастью, при быстрой и правильной коррекции пиометры функцию почек можно восстановить.

Лабораторная диагностика пиометры иногда оказывается очень затруднительной. Хотя у большинства пациентов уровень лейкоцитов высокий, около 25% пациентов могут иметь нормальный уровень. Поэтому пиометру нельзя исключить на основании нормального уровня лейкоцитов. Биохимический анализ крови может показать изменения, связанные с воздействием бактериальных токсинов на печень и почки. Через брюшную стенку ветеринар может прощупать увеличенную матку. Однако, более достоверным и безопасным подтверждением диагноза является ультразвуковое или рентгенологическое исследование. Ультразвук является наиболее чувствительным инструментом для дифференциации пиометры от беременности. При диагностике совершенно необходимо убедиться, что сука не беременна, так как и у беременных сук возможно снижение аппетита и вагинальные выделения. Однако, отсутствие увеличенной матки на рентгеногамме или ультразвуковом исследовании не исключает наличия пиометры. Разорвавшаяся матка на снимке не видна. Кроме того, у суки может быть пиометра с открытой шейкой матки.

Для достижения наилучшего исхода лечение пиометры должно быть активным и агрессивным. При лечении пиометры у собак методом выбора является хирургическая овариогистерэктомия (хирургическая стерилизация). Обычно собаки с пиометрой являются тяжелобольными и на первом этапе требуют агрессивного лечения антибиотиками и капельными вливаниями. Однако, хирургическое лечение не следует откладывать слишком надолго. Иногда операция показана даже до полного прохождения медикаментозного курса. У таких собак очень высок риск разрыва матки. Если это случится, не поможет даже операция. Пациент скорее всего погибнет от вторичного перитонита.

Ценных в племенном отношении сук можно лечить медикаментозно, если владелец или заводчик хочет сохранить репродуктивную функцию. Потенциальные кандидаты на такое лечение должны быть клинически стабильными, так как если собака критически больна, медикаментозное лечение не сможет достаточно быстро очистить матку, чтобы спасти собаку. Больных собак следует госпитализировать, чтобы обеспечить хороший поддерживающий уход во время лечения. В связи с этим лечение получается дорогим.

Почти все собаки, в зависимости от дозы препарата, испытывают побочные эффекты со стороны пищеварительного, дыхательного и мочевого трактов. Это происходит потому, что действие простагландинов неспецифично. Они также хорошо стимулируют сокращение мускулатуры вышеупомянутых трактов, как и матки. Следовательно, у собак, проходящих лечение простагландином, часто встречаются такие симптомы, как рвота, дефекация, выделение мочи и одышка. Однако, эти побочные эффекты редко бывают настолько сильными, чтобы из-за них пришлось бы отменить препарат. В большинстве случаев эти симптомы проходят сами собой в течение часа после введения препарата. Кроме того, интенсивность побочных эффектов уменьшается с каждой последующей инъекцией. Главной опасностью, связанной с лечением простагландином Ф2 альфа, является возможность разрыва матки. Обычно, давление, создаваемое сокращением матки в сочетании с действием гормонов, заставляет шейку расслабиться и раскрыться. Если по какой-то причине шейка откроется недостаточно быстро или недостаточно широко, риск разрыва становится очень велик. Даже если разрыв не произойдет, гной может попасть в брюшную полость через трубы яичников. В обоих случаях конечным результатом будет катастрофический перитонит.

Критериями успешного медикаментозного лечения пиометры являются исчезновение симптомов и восстановление фертильности. Примерно 93-100% сук с пиометрой с открытой шейкой после медикаментозного лечения полностью избавляются от симптомов. А у сук с пиометрой с закрытой шейкой успешными являются только 34% случаев. Показатели беременности после медикаментозного лечения у разных сук различны. Примерно 55-87% сук с пиометрой с открытой шейкой после лечения могут забеременеть. Однако, только 34% сук с пиометрой с закрытой шейкой смогли ощениться после медикаментозного лечения.

Рецидивы пиометры не являются редкостью, поэтому сук с пиометрой следует вязать на следующую течку после лечения. Обычно, рецидив пиометры происходит в течение года у 26-40% сук, прошедших успешное лечение простагландином. Со временем частота рецидивов увеличивается, и через 27 месяцев после медикаментозного лечения рецидивы могут возникать у 77% сук.

У некоторых сук повторное медикаментозное лечение дало положительный результат. Однако, при рецидивах после одного курса лечения простагландином, предпочтительным методом лечения является овариогистерэктомия.